بیماری های قلبی و عروقی

محور قلب برآیند بردارهایی است که در اثر دپلاریزاسیون میوفیبریل ها در جهات مختلف ایجاد می شود که در حالت طبیعی به سمت پایین و چپ است چون بطن چپ قالب است ( اطلس الکتروکاردیوگرافی قارونی ، 1384)

جهت تعیین محور قلب از دو لید  I و aVF استفاده می شود . این دو لید بر هم عمود اند . لید  I بین دست راست و دست چپ قرار گرفته و محور افقی ( محور X ) را ایجاد می نماید و لید  aVF که بر روی پای چپ وصل می شود محور عمودی ( محور y ) راایجاد کرده و عمود بر لید قلبی است . این دو محور چهار ربع تشکیل می دهند .

با توجه به اینکه قسمت عمده ی کمپلکس  QRS در لید  I مثبت است . تعداد خانه های این کمپلکس را شمرده و در قسمت مثبت محور  X علامت می زنیم . قسمت عمده کمپلکس  QRS در لید aVF هم مثبت بوده و همانند لید قبلی تعداد خانه های کمپلکس QRS  را شمرده و در قسمت مثبت محور y  علامت می زنیم اگر قسمتی از منحنی مثبت شده منفی باشد ، تعداد خانه های منفی را از بخش مثبت کم می کنیم تا پتانسیل مفید آن اشتقاق بدست آید . اگر پتانسیل مفید اشتقاق  I مثبت باشد ، آن را در جهت مثبت بر روی محور اشتقاق مورد نظر رسم می کنیم . سپس بر روی نقاط یافت شده روی هر کدام از محورهای  X و  Y ، یک خط عمود بر آن نقطه رسم می کنیم . محل تلاقی این دو خط عمود ، محور قلب را  نشان می دهد .

محور قلب در حالت طبیعی بین 0 درجه و 90 درجه قرار دارد . که هر چه انسان چاقتر و پیرتر باشد محور قلب بیشتر به سمت چپ یعنی به طرف صفر شیفت می کند ، اما هر چه بیمار لاغرتر و چربی دیافراگم کمتر باشد ، محور قلب نزدیک به +90 درجه است .

اگر کمپلکس QRS در لید I مثبت و لید  aVF منفی باشد ، انحراف محور به سمت چپ وجود دارد ودر صورتی که کمپلکس  QRS در لید I منفی و در لید aVF مثبت باشد انحراف محور به راست وجود دارد .

با اینکه آریتمی از نظر لغوی به معنی بدون ریتم است ، ولی معمولاً به انواع اختلالات ریتم اشاره می کند یعنی هرگونه انحرافی از ریتم سینوسی طبیعی . برخی کتاب های واژه دیس ریتمی را به آریتمی ترجیح می دهند .

ریتمی سینوسی است که خصوصیات زیر را داشته باشد :

1. موج های  P یک شکل باشند چون در حالت طبیعی تمام امواج  P از یک ناحیه منشأ می گیرند . ( گره  SA ) پس  P باید در لیدهای  I و  II مثبت باشد .
2. به ازای هر P یک کمپلکس  QRS وجود داشته باشد .
3. زمان  PR interval کمتر از 12/0 ثانیه نباشد .

ریتمی که خصوصیات فوق را نداشته باشد ریتمی غیرطبیعی بوده و آریتمی گفته می شود .

تعداد ضربان ریتم سینوسی نرمال بین 60 تا 100 ضربان در دقیقه است . در صورتی که ریتمی هر سه خصوصیات فوق را داشته باشد ولی تعداد ضربان قلب بیشتر از 100 باشد تاکیکاردی سینوسی و اگر تعداد ضربان کمتر از 60 باشد برادی کاردی سینوسی گفته می شود .

بلوک های دهلیزی – بطنی به 3 دسته تقسیم می شوند :

1. بلوک های درجه اول
2. بلوک های درجه دوم
3. بلوک های درجه سوم

بلوک های دهلیزی – بطنی  درجه اول:

بلوک دهلیزی – بطنی درجه اول به وسیله ی یک فاصله ی طولانی  PR مشخص می گردد . (  S 0.20 < PR interval ) در این بلوک تمام ایمپالس های سینوسی به بطن منتقل می شوند ولی این امر با تأخیر همراه است . وقتی که PR خیلی طولانی شود . گاهی موج  P  بر روی موج  T قبلی می افتد .

به طور کلی بیشترین علت ایجاد بلوک دهلیزی – بطنی درجه اول ، مسمومیت با دیگوکسین و  inferior MI است . بلوک دهلیزی – بطنی درجه اول به طور فیزیولوژیک در ورزشکاران هم اتفاق می افتد .

بلوک های دهلیزی – بطنی درجه دوم:

در بلوک های دهلیزی – بطنی درجه دوم ، فقط بعضی از دپلاریزاسیون های دهلیزی ( امواج P ) به بطن ها منتقل می شوند ( پاسخ  QRS ایجاد می نمایند ) در این نوع بلوک قبل از تمام کمپلکس های  QRS موج  P وجود دارد اما متعاقب تمام موج های  P کمپلکس  QRS دیده نمی شود .

( نسبت تعداد امواج  P به تعداد کمپلکس های  QRS معمولاً نسبت دو عدد صحیح کوچک است ( مانند 2 به 1 ، 3 به 1 ، 3 به 2 ))

بلوک دهلیزی – بطنی درجه سوم:

این بلوک ، بلوک کامل قلبی و یا  AV dissociation هم گفته می شود . زیرا موج تحریکی قادر نیست از راه گره  AV عبور کرده و از دهلیزها به بطن برسد . در صورتی که بطن ها ایمپالسی را دریافت نکنند ، پتانسیل عمل از کانون های اکتوپیک مثل سلول های پورکنژ تولید می شود و مدیریت بطن ها را به دست می گیرند . در نتیجه ریتم های دهلیزی و بطنی کاملاً مستقل از یکدیگر قرار می گیرند . موج های  P با هم فاصله مساوی و شکل یکسانی دارند .  QRS ها هم شکل بوده و فاصله ی برابری با هم دارند ولی هیچ ارتباطی بین امواج  P و کمپلکس های  QRS وجود ندارد .

بلوک کامل قلب در اثر بیماریهای کرونر ، فشارخون ، بیماری های مادرزادی قلبی ( مثل VSD ) در اثر مسمومیت با دیگوکسین دیده می شود . درمان بلوک های درجه سوم ،  pacemaker است .

به مواردی که بطن زودتر از موعد مقرر منقبض می شود ، انقباض زودرس  (Premature contraction) می گویند . اسامی دیگر آن عبارتند از اکستراسیستول  (Extrasystol) ، ضربان زودرس  (Premature beat)  و ضربان نابجا  (Ectopic beat) .

اکثر انقباض های زودرس ناشی از کانون های اکتوپیک ( نابجا ) در قلب هستند که ایمپالس هایی غیرطبیعی و ناهماهنگ با ریتم قلب از خود صادر می کنند . برخی از علل احتمالی کانون های اکتوپیک عبارتند از :

1. نواحی موضعی ایسکمی
2. پلاک های کوچک کلسیفیه در نقاط مختلف قلب که عضله ی قلبی مجاو خود را چنان می فشارند که برخی فیبرها تحریک می شوند .
3. تحریک سمی گره  AV ، دستگاه پورکنژ با میوکارد بر اثر داروها .

انقباض های زودرس ممکن است از دهلیزها ، گره  AV و یا بطن ها سرچشمه بگیرند .

انقباض دهلیزی زودرس (premature Atrial contraction ) (PAC)

اکستراسیستول های دهلیزی نتیجه ی یک ضربان زودرس دهلیزی هستند که از یک نقطه دیگر در دهلیز به غیر از گره SA ایجاد شده و معمولاً به آن موج  P می گویند . شکل موج  P غالباً با شکل موج های P طبیعی تفاوت دارد زیرا مسیر تحریک شدن دهلیزی که از یک کانون اکتوپیک در دهلیزها شروع می شود با انتشار طبیعی موج تحریک ناشی از گره  SA متفاوت است .

خصوصیات PAC

شکل کمپلکس  QRS در ضربان زودرس معمولاً طبیعی است زیرا انتشار تحریک در بطن ها از راه مسیرهای طبیعی به انجام می رسد اما گاهی به صورت بلوک شاخه ی راست و یا بلوک شاخه ی چپ ( بیشتر به صورت بلوک شاخه ی راست است ) می باشد که اصطلاحاً به آن Aberration می گویند . علت این پدیده این است که هر وقت ضربان زودرس می آید ، شاخه راست هنوز در مرحله تحریک ناپذیری است در نتیجه توالی فعال شدن بطن ها ممکن است غیرطبیعی بوده و بنابراین این شکل کمپلکس  QRS نیز ممکن است غیرطبیعی باشد .

بعد از کمپلکس  PAC یک مکث جبرانی  (Compensatory pause) وجود دارد . یعنی به خاطر این ضربان زودرس دهلیزی ، قلب مدتی به مرحله تحریک ناپذیری می رود .

در انقباض دهلیزی زودرس ، چون بطن ها فرصت کمی برای ذخیره خون داشته و به طور کامل پر نمی شوند ، مقدار حجم ضربه ای کاهش می یابد .